Modelo Requerimento Prefeitura fornecer declaração

ILMO SR SECRETARIO DE SAÚDE DE XXXXX.

REF. INFORMAÇÃO/ DECLARAÇÃO SOBRE PROCEDIMENTO CIRURGICO À SAÚDE DE PACIENTE

                             

XXXXXXXX, inscrito na OAB/XX sob o número XXXX, com endereço profissional na Rua XXXXXX, e-mail XXXXX; tel:XXXXXX, patrocinando a causa de saúde da Sra. XXXXXXXX, vem, mui respeitosamente perante V. S. REQUERER o que SE SEGUE:

1.      Preliminarmente solicita a devida cautela no sigilo dos dados e informações da paciente aqui fornecido.

2.      A paciente foi diagnosticada com XXXXXXX, pelo Dr. XXXXX  (CRM XXXXXX) solicitou XXXXXXX, e inseriu o nº de CID XXXX;

3.      A paciente declarou não ter condições de arcar com os custos do procedimento cirúrgico (orçamento média R$ xxxxx);

4.      Porém, considerando as instruções do Art. 3º, §3º do NCPC;

5.      Considerando ainda a orientação para a judicialização do pedido, inserida no Enunciado 57, pela II Jornada de Direito da Saúde, em que é necessária a verificação da apreciação na CONITEC, é desconhecido pela paciente, em fonte formal, se o procedimento é realizado pelo SUS;

6.      Considerando ainda a possibilidade da realização por possível Convênio da Prefeitura (além do SUS):  REQUER:

a)      Informação justificada da disponibilidade/indisponibilidade imediata (dada a urgência conforme cópia do laudo) do encaminhamento da paciente pelo SUS (tendo em vista ser o Município o gestor local);

b)      Informação justificada da disponibilidade/indisponibilidade imediata (ou com prazo) do encaminhamento da paciente pelo Município através de possíveis convênios Municipais;

Aguardo urgente resposta (TENDO EM VISTA A PRIORIDADE SUSCITADA PELO LAUDO ANEXADO).

Deixo meus sinceros protestos de consideração.                                    cidade, Data

Advogado/ OAB